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비뇨기과

질환명 : 신장암
수술명 : 부분신절제술
진단
  • 병력 및 신체검진
    신세포암은 초기에는 거의 증상을 일으키지 않다가 어느 정도 커서 기관을 밀어 낼 정도가 되어야 비로소 증상이 나타납니다. 신세포암의 대표적인 3대 증상인 측복부 통증, 혈뇨, 측복부 종물은 예전에 10%정도의 환자에서 관찰되었으나 최근에는 감소하는 추세이며 3가지 증상이 나타나는 경우에는 신세포암이 상당히 진행되었음을 의미합니다.
    진행성 병변을 시사하는 전신증상으로 체중감소, 발열, 야간발한, 피로, 식욕부진, 빈혈 등이 나타납니다. 신세포암 환자의 10~40%에서 부종양증후군이 발견됩니다. 부종양증후군으로서 적혈구증가증, 고칼슘혈증, 고혈압, 비전이성 간기능 이상이 종종 나타납니다. 신세포암의 약 20%에서는 폐와 뼈에 전이된 종양이 먼저 발견되며, 그 후에 여러 검사들을 통하여 신세포암이 진단되기도 합니다. 증상이 없는 초기에 진단되었을 경우 수술적 요법에 의한 완치율이 매우 높기 때문에 초음파검사 등에 의한 조기발견이 무엇보다 중요합니다.
    우리나라에서는 2011 발표된 자료에 따르면 신장암은 전체암의 1.78%에 불과하지만 매년 증가하는 추세에 있습니다. 2009년 한해동안2,846명의 신장암 환자가 발생하여 전체 인구에서 12번째로 호발하는 암이며, 특히 남성이 여성에 비해 2배정도 많이 발생하는데, 2007년 통계청 자료에 따르면 남성암중 7위 여성암 중에서는 11위에 위치하고 있다. 신장암은 40대~60대에서 흔히 발생하며 최근에는 건강검진, 초음파검사 등의 보편화로 조기에 발견되는 경우가 점점 많아지면서 크기가 작은 저병기의 암의 발견 비율이 증가하고 있는 추세입니다.
  • 복부초음파
    신장질환을 진단하는데 비침습적이고 정보를 많이 얻을 수 있고 동시에 복막내 여러 기관을 관찰할 수 있는 가장 효율적인 검사입니다. 최근에는 건강진단 과정에서 복부초음파검사를 실시하는 경우가 많아 신종양이 조기에 진단되는 경향입니다. 초음파촬영에서 신장에 종물이 발견되면 단순낭종, 복합성낭종, 고형종물 (덩어리) 여부를 판단합니다. 단순낭종은 더 이상의 복잡한 검사를 시행하지 않아도 되지만 복합성낭종이나 고형종물은 전산화단층촬영(CT)을 시행하여 악성종양 여부를 감별하고 종양의 병기를 결정하여 치료에 임하여야 합니다
  • 신장 CT 또는 MRI
    복부전산단층촬영은 신종물을 평가하는데 있어서 초음파검사나 배설성 요로조영술보다 정확하며, 신혈관 주위 (신문부), 신장주위, 신장정맥, 하대정맥, 부신, 간, 국소림프절 및 주위기관의 영상을 평가하여 신세포암의 병기를 결정하게 됩니다. 신세포암의 진단에 자기공명영상은 기존의 전산화단층촬영술에 비하여 큰 장점은 없으나 신세포암이 하대정맥을 침범하였을 때 조영제를 사용하지 않고 방사선조사 없이 종양혈전의 침범 정도를 효과적으로 평가할 수 있습니다.
  • 미세침흡인세포검사 및 생검
    영상진단에서 신종물이 의심될 경우 필수적으로 미세침흡인이나 생검을 실시하는 것은 아닙니다. 실제로 흡인생검 통로로 신종양이 전이되었다는 보고도 있어 주의하여야 합니다. 그러나 낭종성신질환 중 신세포암이 의심될 때는 초음파 유도하에 미세침흡인 검사를 해서 그 내용물을 검사하여 악성종양과 감별진단을 하기도 합니다. 흡인액이 혈성이고 화학성분 검사에서 지방과 단백이 모두 증가되어 있으면 악성종양일 가능성이 높고 세포검사에서 악성세포가 관찰되면 악성종양으로 진단합니다. 신종물이 의심되는 환자에게 미세침흡인생검을 실시하는 다른 경우는 수술적 치료를 고려하지 않고 면역요법이나 기타 다른 치료를 시행하기 전에 조직학적 진단을 위한 경우와 다른 부위종양이 신장애 전이된 것이 의심될 때 이를 확인하기 위한 경우입니다.
병기
  • 종양병기 (T)
    Tx : 원발 종양의 평가가 불가능
    T0 : 원발 종양이 보이지 않음
    T1 : 최대지름이 7cm 이하로 신장에 국한된 종양
    T1a : 최대지름이 4cm 이하로 신장에 국한된 종양
    T1b : 최대지름이 4cm를 넘지만 7cm 이하이며 신장에 국한된 종양
    T2 : 최대지름이 7cm를 넘고, 신장에 국한된 종양
    T2a: 최대지름이 7cm 을 넘지만 10cm 이하로 신장에 국한된 종양
    T2b: 최대지름이 10cm 을 넘고 신장에 국한된 종양
    T3 : 종양이 주된 정맥이나 동측 부신을 제외한 신장주위조직을 침범하지만, 신주위근막(Gerota)을 넘지 않은 종양
    T3a : 종양이 부신 또는 신장주위 지방조직을 침범
    T3b : 종양이 신정맥 또는 횡경막(diaphragm) 이하의 하대정맥 내 침범
    T3c : 종양이 횡경막 상부 하대정맥 내로 침범
    T4 : 종양이 신주위근막(Gerota)을 넘어 침범 (동측 부신으로 연속적 침범 포함)
  • 림프절병기 (N)
    Nx : 국소림프절의 평가가 불가능
    N0 : 림프절 전이 없음
    N1 : 국소림프절 전이
  • 원격전이 (M)
    Mx : 원격전이가 있는지 없는지 평가 불가능
    M0 : 원격전이 없음
    M1 : 원격전이 있음
치료
치료방법으로는 수술적치료 (근치적 신장적출술, 부분신장절제술), 고주파치료, 신동맥 색전술, 면역요법, 표적치료 등이 있으며, 신장암의 병기, 환자의 전신상태(동반질환, 나이 등) 등에 따라 치료방법이 결정되게 됩니다. 신장 이외의 기관에 전이가 없는 국한된 신세포암의 경우 근치적신장절제술이 표준치료법입니다. 근치적신장절제술은 신주위근막 (Gerota 근막)에 국한된 종양이나 횡경막 이하에 위치한 종양에 대해 가장 좋은 치료방법입니다.
부분신장절제술은 측복부 절개를 통해 종양을 포함한 신장의 일부분을 제거하는 수술로 나머지 신장을 보존함으로써 신장 기능을 최대한 살리는 수술방법입니다. 과거에는 신세포암의 크기가 4cm 이하로 작은 경우, 단신(반대측 신장이 없거나 기능부전이 있는 경우)에 생긴 신세포암의 경우, 양측성 신세포암일 경우가 부분신장절제술의 적응증이었으나, 최근 수술의 술기가 발달하고 부분신장절제술의 종양학적 결과 및 신기능보존 측면에서의 장점이 부각되면서 점차 적응증이 확대되고 있습니다. 폐나 뼈로의 전신적인 전이가 있는 경우라도 종양의 크기를 줄이기 위해 신장절제술을 시행할 수 있습니다.
신장암에서의 로봇보조하 복강경 수술은 거의 대부분 부분신장절제술에 적용되고 있습니다. 부분신장절제술 시에는 출혈을 최소화 하기 위해 신동맥을 일시적으로 막게 되는데 허혈 시간이 짧을수록 신기능의 회복에 유리합니다. 복강경 부분신장절제술은 개복수술에 비해 작은 절개창으로 수술이 시행되므로 수술 후 통증이 적고 회복이 빠르지만 2차원 영상과 기구의 직진성으로 인해 종물에 위치에 따라 수술이 어려울 수 있습니다. 로봇보조하 복강경 수술은 10배 이상 확대된 3차원 영상와 로봇 팔 손목의 큰 자유도로 인해 정확한 절재 및 봉합이 가능하여 작은 종물 뿐만 아니라 신장의 중앙에 가깝거나 크기가 4cm이상의 T1b 병기에서도 수술이 용이합니다.
예후
신세포암의 예후는 암의 크기, 병기, 암세포의 분화도에 따라 좌우되며, 5년 생존률은 초기인 경우에 적절한 치료를 하였다면 90~100%으로 매우 높으며 특히 5cm 이하의 작은 종양은 재발이 매우 드문 것으로 알려져 있습니다. 수술 후 신기능과 종양의 재발 여부를 관찰하기 위해서 3-6개월 간격으로 혈액검사, 소변검사, 단순흉부촬영을 시행하며 6개월 내지 1년 간격으로 복부전산화단층촬영(CT)을 시행합니다. 수술 후 특별히 조심해야 할 음식은 없으나 동물성 고지방 식품 및 흡연은 삼가는 것이 좋습니다. 또한 효능이 밝혀지지 않은 건강보조식품이나 민간요법은 피하는 것이 좋습니다
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