1. 가족 또는 활동 보조인 등 보호자와 동행하십니까?

2. 안내견과 건강검진 전체 과정을 동행하십니까?

3. 건강검진 과정 전반에 이동 편의를 위한 전문 인력과 동행을 원하십니까?

4. (서류작성) 검진 시 필요한 서류를 작성하는데 도움이 필요하십니까?

5. (의사소통) 진료와 상담 시 의사소통을 위해 도움이 필요하십니까?

6. (탈의) 검진 시 검사복으로 갈아입는데 도움이 필요하십니까?

7. 휠체어, 목발 등 이동 보조기기를 사용하고 있습니까?

8. 휠체어에서 검사장비로 옮겨 가기 위해 도움이 필요하십니까?

9. (검사 진행) 선 자세로 검사 받는 것이 어려우십니까?

10. 검사를 원활하게 받기 위해 검사실 내 보호자 동행이 필요하십니까?

11. 검사용 소변을 채취하는데 직원의 도움이 필요하십니까?

12. 위 내시경 검사 시 필요한 자세 유지(옆으로 누운 자세)를 위해 보조 인력의 도움이 필요하십니까?

13. 오래 앉거나 누워서 시행하는 검사 시 쿠션 패드나 젤 방석이 필요하십니까?

14. (결과 상담) 검진 결과에 대해 직접 상담 받기 원하십니까?(별도 진료 필요)

15. (결과 통보) 검진 결과를 어떤 방법으로 받아 보기를 원하십니까?

16. 검진 결과지를 어떤 형태로 받아 보기를 원하십니까?

17. 기타 추가적인 도움이 필요한 사항을 적어 주세요.